別 第二 表
増 築等工事証明書 改
証
明 請者 申
住 所
氏 名
家 番号及び所在地 屋
工 完了年月日 事
Ⅰ． 得税額の特別控除 所
１ 10 償還期間が ．
年 入場合（住宅借金し等特別税額控除たを）等上の住宅借入金を等利用して増改築 以
（ ）実施した工事の種別 １
第 １ 増 改 大 大 事の様模の模４ 繕修模工３ 号２ 替 １ 築 築 規 規
第 １ 号工事 ２
途 に 供 す る こ と が で き る も の
の 当のいずれかに該すうる修繕又は模様次行替所ちその者が区分有てする部分につい う
床 階 ２様模は又繕修の半過の 替様模は又繕修の半過替 １ の 段
間 壁 様模は又繕修の半過４ 替様模は又繕修の半過の壁切替 ３ 仕 の
第 次 は様模は又繕修の部全の壁床又の室一かれずい事工号替 ３ の
居 調 浴 便 洗 納 ４６ 所５ ３ 室２ １ 室 理 室 所 面 戸
玄 廊 ８ ７ 関 下
第 ４ 号 工 事 （ 耐 震
改 工事） 修
次 る様模は又繕修のめたせさ合適に準基は又定規替 の
建 及規の４の章５第び３章第令行施法準基定 １ 築
地 に対する安全性に係る基準 ２ 震
第 ５ 号 工 事 （ バ リ ア フ リ ー
改 工事） 修
高 齢 者 等 が 自 立 し た 日 常 生 活 を 営 む の に
必 当のいずれかに該すのる修繕又は模様次め替のな構造及び設備基た準に適合させる 要
便 手 床 取解の差段６ 付のり５ 良改の消 ４ 所 す の
第 ６ 号 工 事 （ 省 エ ネ
改 工事） 修
全 て の 居 室 の 全 て の 窓 の 断 熱 改 修 工 事 を 実
施 た場合 し
地 １ １ ２ ３ ４ 域３ 域２ 域区分 域 地 地 地
４ 域 地
５ ５ ６ ７ ８ ８ 域７ 域６ 域域 地 地 地 地
改 修 工 事 前 の 住 宅 が 相 当 す る 断 熱 等
性 等級 能
１ 等 等 等 １ ２２ ３３ 級 級 級
認 定 低 炭 素 建 築 物 新 築 等 計 画 に 基 づ く 工
事 場合 の
次 該当する修繕又は模様替 に
窓 １
上 か様模は又繕修るす当該にれずいの次う行てせ併と１替 記
天 壁 床 等 ３ ４ ２ 井 等
低 炭 素
建 物新築等計画の認定主体 築
低 炭 素
建 物新築等計画の認定番号 築
第 号
低 炭 素 建
築 新築等計画の認定年月日 物
改 修 工 事 後 の 住 宅 の 一 定 の 省 エ ネ 性 能 が 証 明
さ る場合 れ
住 宅 性 能 評 価 書 に よ り 証 明 さ
れ 場合 る
エ ネ ル ギ ー の 使 用 の 合 理 化 に 著 し く 資 す る 次 に 該 当 す る 修 繕 若 し く は 模 様 替 又 は エ ネ ル ギ ー の 使 用
の 該様模はくし若繕修るす当に次るす資度程当相に化理替 合
窓 断熱性を高める工事 １ の
上 か様模は又繕修るす当該にれずいの次う行てせ併と１替 記
地 １ １ ２ ２ 域 域３分区 域 地 地
３ ４ 域 ４域 ５ 地 地
５ ６ 域 ６域 ７ 地 地
７ ８ 域 ８域 地 地
改 修 工 事 前 の 住 宅 が 相 当 す
る 熱等性能等級 断
１ 等 等 等 １２３ 級 ２ 級 ３ 級
改 修 工 事 後 の
住 の省エネ性能 宅
１ 断 等性能等級４ 熱
２ 一 次 エ ネ ル ギ ー 消 費
量 級４以上及び断熱等性能等級３ 等
住 宅 性 能 評 価 書 を 交 付 し た 登 録
住 性能評価機関 宅
名 称
登 第 番号 号 録
住 第 番 号付交の書価評能性号 宅
増 改 築 に よ る 長 期 優 良 住 宅 建 築 等 計 画 の 認 定 に よ り 証 明 さ
れ 場合 る
エ ネ ル ギ ー の 使 用 の 合 理 化 に 著 し く 資 す る 次 に 該 当 す る 修 繕 若 し く は 模 様 替 又 は エ ネ ル ギ ー の 使 用
の 該様模はくし若繕修るす当に次るす資度程当相に化理替 合
窓 断熱性を高める工事 １ の
上 か様模は又繕修るす当該にれずいの次う行てせ併と１替 記
天 等の断熱性を高める工事 ２ 井
地 １ １ ２ ２ 域 域３分区 域 地 地
３ ４ 域 ４域 ５ 地 地
５ ６ 域 ６域 ７ 地 地
７ ８ 域 ８域 地 地
改 修 工 事 前 の 住 宅 が 相 当 す
る 熱等性能等級 断
１ 等 等 等 １２３ 級 ２ 級 ３ 級
改 修 工 事 後 の 住 宅 が 相
当 る省エネ性能 す
１ 断 等性能等級４ 熱
２ 一 次 エ ネ ル ギ ー 消 費
量 級４以上及び断熱等性能等級３ 等
長 期 優
良 宅建築等計画の認定主体 住
長 期 優
良 宅建築等計画の認定番号 住
第 号
長 期 優 良
住 建築等計画の認定年月日 宅
平 年 月 日 成
（ ）実施した工事の費用の額等 ３
1 第 円 工事額の用費たし要に号工号６第～事 １
2 第 有 無有の付交の等金助補る係に事工号６第～事工号 １ 無
「 交 円 場合のさる補助金等の額」れ 有 付
3 ① か
断 熱 改 修 工 事 等 若 し く は 断 熱 改 修 工 事 等 （ 省 エ ネ 改 修 工 事 ） 、 特 定 多 世 帯 同 居 改 修 工 事 等 又
は 久 定耐 特
性 上改修工事等 し増定特合場た（を築改増む等 を 改 築 等除控額税別特住金入借宅等） 向 含
（ ）実施した工事の種別 １
高 齢 者 等 居
住 改 修 工 事 等 （ バ リ ア フ リ ー 改 修 工 事 ： ２ ％
控 分） 除
自 立 し た 日 常 生 活 を 営 む の に 必 要 な 構 造 及
び 、 備の築増るす当該にかれずい次のめたるせさ合適に準基の 設
改
築 、 修繕又は模様替
通 階 浴 良又改の３ 和緩の配勾の２ 幅拡の口入出は １ 路 段 室
便 手 床 取解の差段６ 付のり５ 良改の消 ４ 所 す の
特 定 断 熱 改 修 工 事 等 （ 省 エ ネ 改 修 工 事 ： ２ ％
控 分） 除
全 て の 居 室 の 全 て の 窓 の 断 熱 改 修 工 事 を 実
施 た場合 し
エ ネ ル ギ ー の 使 用 の 合 理 化 に
著 れ増るす当該にかずいの次るす資く築 し
、 修繕又は模様替 改築 、
全 の工るめ高を性熱断窓のて全の室居の事 １ て
全 性事工るめ高度程当相を断熱の窓のて全の室居の ２ て
全 熱工るめ高くし著を性の断窓のて全の室居の事 ３ て
上 記 １ か ら ３ の い ず れ か
と れ増るす当該にかずいの次う行てせ築 併
、 修繕又は模様替 改築 、
４ 天 壁 工るめ高を性熱断５ 事工るめ高を性熱断の等事 井 の
床 の断熱性を高める工事 ６ 等
地 １ １ ２ ３ ４ 域３ 域２ 域区分 域 地 地 地
４ 域 地
改 修 工 事 前 の 住 宅 が 相 当 す る 断 熱 等
性 等級 能
１ 等 等 等 １ ２２ ３３ 級 級 級
認 定 低 炭 素 建 築 物 新 築 等 計 画 に 基 づ く 工
事 場合 の
次 該当する修繕又は模様替 に
１ 窓
上 か様模は又繕修るす当該にれずいの次う行てせ併と１替 記
２ 天 壁 床 等 ３ ４ 井 等
低 炭
素 築物新築等計画の認定主体 建
低 炭
素 築物新築等計画の認定番号 建
第 号
低 炭 素
建 物新築等計画の認定年月日 築
改 修 工 事 後 の 住 宅 の 一 定 の 省 エ ネ 性 能 が 証 明
さ る場合 れ
住 宅 性 能 評 価 書 に よ り 証 明 さ
れ 場合 る
エ ネ ル ギ ー の 使 用 の 合 理
化 、 著しく資するに該当する増築次 に
改
築 、 修繕又は模様替
窓 断熱性を高める工事 １ の
上 記 １ と 併 せ
て 、 う次のいずれに該当する増築か 行
改
築 、 修繕又は模様替
天 等の断熱性を高める工事 ２ 井
壁 断熱性を高める工事 ３ の
床 の断熱性を高める工事 ４ 等
地 １ １ ２ ２ 域 域３分区 域 地 地
３ ４ 域 ４域 ５ 地 地
５ ６ 域 ６域 ７ 地 地
７ ８ 域 ８域 地 地
改 修 工 事 前 の 住 宅 が 相 当 す
る 熱等性能等級 断
改 修 工 事 後 の
住 の省エネ性能 宅
１ 断 等性能等級４ 熱
２ 一 次 エ ネ ル ギ ー 消 費
量 級４以上及び断熱等性能等級３ 等
住 宅 性 能 評 価 書 を 交 付 し た 登 録
住 性能評価機関 宅
名 称
登 第 番号 号 録
住 第 番 号付交の書価評能性号 宅
増 改 築 に よ る 長 期 優 良 住 宅 建 築 等 計 画 の 認 定 に よ り 証 明 さ
れ 場合 る
エ ネ ル ギ ー の 使 用 の 合 理
化 、 著しく資するに該当する増築次 に
改
築 、 修繕又は模様替
窓 断熱性を高める工事 １ の
上 記 １ と 併 せ
て 、 う次のいずれに該当する増築か 行
改
築 、 修繕又は模様替
天 等の断熱性を高める工事 ２ 井
壁 断熱性を高める工事 ３ の
床 の断熱性を高める工事 ４ 等
地 １ １ ２ ２ 域 域３分区 域 地 地
３ ４ 域 ４域 ５ 地 地
５ ６ 域 ６域 ７ 地 地
７ ８ 域 ８域 地 地
改 修 工 事 前 の 住 宅 が 相 当 す
る 熱等性能等級 断
改 修 工 事 後 の 住 宅 が 相
当 る省エネ性能 す
１ 断 等性能等級４ 熱
２ 一 次 エ ネ ル ギ ー 消 費
量 級４以上及び断熱等性能等級３ 等
長 期
優 住宅建築等計画の認定主体 良
長 期
優 住宅建築等計画の認定番号 良
第 号
長 期 優
良 宅建築等計画の認定年月日 住
平 年 月 日 成
断 熱 改 修 工 事 等 （ 省 エ ネ 改 修 工 事 ： １ ％
控 分） 除
エ ネ ル ギ ー の
使 次増るす当該にかれずいのるす資度程当相に化理合の築 用
、 修繕又は模様替 改築 、
１ 全 断工るめ高を性熱の窓のて全の室居の事 て
全 熱工るめ高度程当相を性断の窓のて全の室居の事 ２ て
全 熱工るめ高くし著を性の断窓のて全の室居の事 ３ て
上 記 １ か
ら 、 様模は又繕修替 ３ 築改 、 の い せ増ずれかと併築るてす当該にれずいの次う行か
４ 天 壁 ５工るめ高を性熱断 事工るめ高を性熱断の等事 井 の
６ 床 の断熱性を高める工事 等
地 １ １ ２ ３ ４ 域４ 域３ 域２ 域分区 域 地 地 地 地
改 修 工 事 前 の 住 宅 が 相 当 す る 断 熱
等 能等級 性
１ 等 等 １ ２２ 級 級
認 定 低 炭 素 建 築 物 新 築 等 計 画 に 基 づ
く 事の場合 工
次 該当する修繕又は模様替 に
１ 窓
上 か様模は又繕修るす当該にれずいの次う行てせ併と１替 記
２ 天 壁 床 等 ３ ４ 井 等
低 素建築物新築等計画の認定主体 炭
低 第 認 号番定の画計等築新物築建素号 炭
特 定 多 世 帯 同 居 改 修 工 事 等 （ ２ ％
控 分） 除
他 の 世 帯 と の 同 居 を す る の に 必 要
な 備の数を増 設
加 、 様模は又繕修替 せるためさの次 改築 、 の い ず築増るす該にかれ当
１ 調 浴 便 す工るす設増を３ 事工る設事る室を増設す工増事 ２を 理 室 所
４ 玄 を増設する工事 関
調 浴 便 玄 の数の数の数の室数 理 室 所 関
改 工事前 修
特 定 耐 久 性 向 上 改 修 工 事 等 （ ２ ％
控 分） 除
特 定 断 熱 改 修 工 事 等 と 併 せ て 行 う 構 造 の 腐 食 、 腐 朽 及 び 摩 損 を 防 止 し 、 又 は
維 易 、 様模は又繕修替 持 保 を容全 めすにた次のる 改築 、 の い る築増す当該にれずか
１ 小
屋 の 屋 付取の口 工 事 裏 気換 事工 小 裏 点 検 ２
３ 外
壁 構造等工 の 事 通 気 ４ 浴 脱衣 室の 防水 工事 又は 室
５ 土 の 台
防
腐 壁 組軸 の等 蟻防・腐防 ・ の 防 蟻 ６ 事工 外 工事
７ 床 の 下
防
湿 工事 ８ 床 点 口の取 下 検 付 工 事
９ 雨 い 10 地 ど の 取 付工事
盤 防蟻 工事 の
11 給 管、給湯管 水
又
は 水管排 維持管 更 易 の 又は理 新の容 化工事
第 １ 号工事 ２ 棟
の 家 屋 で そ の 構 造 上 区 分 さ れ た 数 個 の 部 分 を 独 立 し て 住 居 そ の 他 の 用 途 に 供 す る こ と が で き る
も 分様模は又繕修う行ていつに部るす有所分区が者のそちうの替 の
１ 床 過半の修繕又は模様替 の
２ 階 の過半の修繕又は模様替 段
３ 間 切壁の過半の修繕又は模様替 仕
第 次 は様模は又繕修の部全の壁床又の室一かれずい事工号替 ３ の
１ 居 調 浴 便 ４ ３ 室２ 室 理 室 所
５ 洗 納 玄 廊 ８ ７ ６ 所 面 戸 関 下
長 優良住宅建築等計画の認定主体 期
長 第 認 号番定の画計等築建宅住良優号 期
長 平 月 月 年 日年定認の画計等築建宅住良優日 期 成
記 と 併 せ て 行 う 第 １ 号 工 事 ～ 第 ４ 号 工 事 （ １ ％
控 分） 除
第 １ 号工事 ２
棟 の 家 屋 で そ の 構 造 上 区 分 さ れ た 数 個 の 部 分 を 独 立 し て 住 居 そ の 他 の 用 途 に 供 す る こ と が で
き 部様模は又繕修う行ていつに分るす有所分区が者のそちうののも替 る
１ 床 過半の修繕又は模様替 の
２ 階 の過半の修繕又は模様替 段
３ 間 切壁の過半の修繕又は模様替 仕
第 次 は様模は又繕修の部全の壁床又の室一かれずい事工号替 ３ の
１ 居 調 浴 便 ４ ３ 室２ 室 理 室 所
５ 洗 納 玄 廊 ８ ７ ６ 所 面 戸 関 下
第 次 さ様模は又繕修のめたるせ適合に準基は又定規事工号替 ４ の
１ 建 規の４の章５第び及章３第令行施法準基定 築
２ 地 に対する安全性に係る基準 震
（ ）実施した工事の内容 ２
（ ）実施した工事の費用の額等 ３
1 高 齢 者 等 居 住 改
修 工 事 等 、 特 定 断 熱 改 修 工 事 等 又 は 断 熱 改 修 工 事 等 、 特 定 多 世 帯 同 居 改 修 工 事 等 、
特 耐 定
久 向 性 上改修工事 等 及 の用費たし工要に事事号４第～工号１第び額
2 高 （等額の用費の等事工修改住居等者２ 齢
％ 控除分）
ア 円 齢要高額の用費たしに者等工修改住居等事
イ
高 る無有の付交の等金助補係住齢者等に居改修工事等 有 無
「 交 円 場合のさる補助金等の額」れ 有 付
ウ ア ら を差し か イ
引 円 超え ）合場る を い（額た 50万 円
3 特 （等額の用費の等事工修改熱断２ 定
％ 控除分）
イ
特 補無有の付交の等金助る係に等事工修改熱断定 有 無
「 交 円 場合のさる補助金等の額」れ 有 付
ウ ア ら を差し か イ
引 円 超え ）合場る を い（額た 50万 円
4 特 多 改工修事居 ％ 定 世 等 帯 の 同 費用の額等（２
控 除 分 ）
ア 多世帯 修に等工事改居 円 定特 同 要 し た費用の額
イ
特 定 多世帯 事に等修工改居 有 同 係 無 る の交付の有無等金助補
「 交 円 場合のさる補助金等の額」れ 有 付
ウ
引 円 え超 ）合場る ア を か らイ を差し （額たい 50万 円
5 特 耐 定
久 向 ）分除控 性 上改修工事 ％ 等 の 等（２額の費用
ア 特定耐
久 向 性 事等に工修改上 円 要 し た費用の額
イ
久 向 特 定耐 性 事に等修工改上 有 係 無 る の交付の有無等金助補
「 交 円 場合のさる補助金等の額」れ 有 付
ウ ア ら を差し か イ
引 円 超え ）合場る を い（額た 50万 円
6 ② ウ ③ウ ④ウ 、 、
及 の び⑤ウ 合 額 円 計
7 断 改修工事等の費用の額等（１ 熱
％ 控除分）
ア 円 熱改修工事等要した費用の額断に
イ
断 助無有の付交の等金補る係に等事工修改熱 有 無
「 交 円 場合のさる補助金等の額」れ 有 付
ウ
事 ） 、 多 世 帯 同 居 改 修 工 事 等
又 耐 は
久 向 性 上改修工事 等 を 改は住宅特定額修特別税除控除又特控額税別修改震耐宅住（合場たし）
（ ）実施した工事の種別 １
住 宅
耐 改修 震
次 合増のめたるせさ適に準基は又定規築 の
、 修繕又は模様替 改築 、
１ 建 規の４の章５第び及章３第令行施法準基定 築
２ 地 に対する安全性に係る基準 震
高 齢 者 等 居 住 改 修 工 事 等 （ バ リ ア フ リ ー 改
修 事） 工
高 齢 者 等 が 自 立 し た 日 常 生 活 を 営 む の に 必 要 な 構 造 及
び 、 備の築増るす当該にかれずい次のめたるせさ合適に準基の 設
改
築 、 修繕又は模様替
１ 通 階 浴 改の３ 和緩の配勾の良２ 幅拡の口入出は又 路 段 室
４ 便 手 床 解の差段６ 付の取り５ 良改の消 所 す の
一 般 断 熱 改 修 工 事 等 （ 省 エ
ネ 修工事） 改
全 て の 居 室 の 全 て の 窓 の 断 熱 改 修 工 事 を 実
施 た場合 し
エ 、 ル化築増るす資に理ギの用使のー合 ネ
改
築 、 修繕又は模様替
１ の工るめ高を性熱断窓のて全の室居のて全事
上
記 ず増るす当該にかれいの次う行てせ併と築 １
、 修繕又は模様替 改築 、
２ 天 壁 事工るめ高を性熱断３ 事工るめ高を性熱断の等 井 の
４ 床 の断熱性を高める工事 等
地 １ １ ２ ３ ４ 域４ 域３ 域２ 域分区 域 地 地 地 地
５ ５ ６ ７ ８ ８ 域７ 域６ 域域 地 地 地 地
認 定 低 炭 素 建 築 物 新 築 等 計 画 に 基 づ く 工
事 場合 の
次 該当する修繕又は模様替 に
１ 窓
上 か様模は又繕修るす当該にれずいの次う行てせ併と１替 記
２ 天 壁 床 等 ３ ４ 井 等
低 炭 素
建 物新築等計画の認定主体 築
低 炭 素
建 物新築等計画の認定番号 築
第 号
低 炭 素 建
築 新築等計画の認定年月日 物
平 年 月 日 成
改 修 工 事 後 の 住 宅 の 一 定 の 省 エ ネ 性 能 が 証
住 宅 性 能 評 価 書 に よ り 証 明 さ
れ 場合 る
エ ネ ル ギ ー の 使
用 次増るす当該にるす資に化理合築 の
、 修繕又は模様替 改築 、
窓 断熱性を高める工事 １ の
上 記 １ と 併
せ か増るす当該にれずいの次う行築 て
、 修繕又は模様替 改築 、
天 等の断熱性を高める工事 ２ 井
壁 断熱性を高める工事 ３ の
明 さ
れ 場合 る
地 １ １ ２ ３ ３ 域２ 域分区域 域 地 地 地
４ ４ ５ ６ 域 ５域 ６域 地 地 地
７ ７ ８ 域 ８域 地 地
改 修 工 事 前 の 住 宅 が 相 当 す
る 熱等性能等級 断
１ 等 等 等 １２３ 級 ２ 級 ３ 級
改 修 工 事 後 の
住 の省エネ性能 宅
１ 断 等性能等級４ 熱
２ 一 次 エ ネ ル ギ ー 消 費
量 級４以上及び断熱等性能等級３ 等
住 宅 性 能 評 価 書 を 交 付 し た 登 録
住 性能評価機関 宅
名 称
登 第 番号 号 録
住 第 番 号付交の書価評能性号 宅
増 改 築 に よ る 長 期 優 良 住 宅 建 築 等 計 画 の 認 定 に よ り 証 明 さ
れ 場合 る
エ ネ ル ギ ー の 使
用 次増るす当該にるす資に化理合築 の
、 修繕又は模様替 改築 、
窓 断熱性を高める工事 １ の
上 記 １ と 併
せ か増るす当該にれずいの次う行築 て
、 修繕又は模様替 改築 、
天 等の断熱性を高める工事 ２ 井
壁 断熱性を高める工事 ３ の
床 の断熱性を高める工事 ４ 等
地 １ １ ２ ３ ３ 域２ 域分区域 域 地 地 地
４ ４ ５ ６ 域 ５域 ６域 地 地 地
７ ７ ８ 域 ８域 地 地
改 修 工 事 前 の 住 宅 が 相 当 す る
断 等性能等級 熱
改 修 工 事 後 の 住 宅 が 相 当
す 省エネ性能 る
１ 断 等性能等級４ 熱
２ 一 量及上以４級等費消ーギルネエび 次
断 等性能等級３ 熱
長 期 優
良 宅建築等計画の認定主体 住
長 期 優
良 宅建築等計画の認定番号 住
第 号
長 期 優 良
住 建築等計画の認定年月日 宅
平 年 月 日 成
太 陽
熱 装置 の 利 用 冷温 熱 型式
潜
熱 型式 回 の 収 型 給湯器
ヒ ー ト
ポ プ式電気給湯器 ン
の 型式
燃 料 電 池 コ ー ジ ェ ネ レ
ー の シ 型式 ョ ン システム
ガ エ ス
ン
ジ の ン 給 湯器 型式
エ ア
コ ン ディショナ ーの 型式
太 光発電 陽
設 備
安 対 全
策 工事 有 無
陸
屋 基 工事 根 礎 有 無 防 水
積 対 雪
策 工事 有 無
塩 対 害
策 工事 有 無
幹 増 線
強 工事 有 無
多 世 帯 同 居 改
修 事等 工
他 の 世 帯 と の 同 居 を す る の に 必 要
な 備の数を増 設
加 、 様模は又繕修替 せるためさの次 改築 、 の い ず築増るす該にかれ当
１ 調 浴 便 す工るす設増を３ 事工る設事る室を増設す工増事 ２を 理 室 所
４ 玄 を増設する工事 関
調 浴 便 玄 の数の数の数の室数 理 室 所 関
改 工事前 修
耐 久 性 向 上 改
修 事等 工
対 象 住 宅 耐 震 改 修 又 は 対 象 一 般 断 熱 改 修 工 事 等 と 併 せ て 行 う 構 造 の 腐 食 、 腐 朽 及 び 摩 損 を 防 止 し 、 又 は
維 易 、 様模は又繕修替 持 保 を容全 めすにた次のる 改築 、 の い る築増す当該にれずか
１ 小
屋 の 屋 付取の口 工 事 裏 気換 事工 小 裏 点 検 ２
３ 外
壁 構造等工 の 事 通 気 ４ 浴 脱衣 室の 防水 工事 又は 室
５ 土 の 台
防
腐 壁 組軸 の等 蟻防・腐防 ・ の 防 蟻 ６ 事工 外 工事
７ 床 の 下
防
長 優良住宅建築等計画の認定主体 期
長 第 認 号番定の画計等築建宅住良優号 期
長 平 月 月 年 日年定認の画計等築建宅住良優日 期 成
（ ）実施した工事の内容 ２
（ ）実施した工事の費用の額等 ３
1 住 耐震改修 宅
ア 当該住宅耐震改修に係る
標 的 準 な費用の額 円
イ
当 補無有の付交の等金助る係に修改震耐宅住該 有 無
「 交 円 場合のさる補助金等の額」れ 有 付
ウ ア ら を差し か イ
引 いた額 円
エ に工修改震耐る係修改震耐宅住該当事
限 度額 円
オ
とエ 少 の 金 ずかれいちうの額 ウ ない金額 円
2 高 者等居住改修工事等 齢
ア 標 当修る係に等事工改該居等者齢高住
イ
当 係無有の付交の等金助補るに等該高齢等者居住改修工事 有 無
「 交 円 場合のさる補助金等の額」れ 有 付
ウ ア ら を差し か イ
引 円 超え ）合場る を い（額た 50万 円
エ 限 当事事工修改る係に等工該改住居等者齢高修
度
額 円
オ
とエ 少 の 金 ずかれいちうの額 ウ ない金額 円
3 一
般 断 熱 改 修工事等
ア 当該一
般 準 費額の用な 熱改修工断 標 的 円 事 等 係にる
イ
般 当 該一 断熱改修工 有 事 無 等 助金等の交付の有無る係に補
「 交 円 場合のさる補助金等の額」れ 有 付
ウ ア ら を差し か イ
引 円 超え ）合場る を い（額た 50万 円
エ 当該一
般 額度 断熱改修工 限 円 事 等 る改修工事に係
オ
とエ 少 の 金 ずかれいちうの額 ウ ない金額 円
4 多 居改修 帯同 世 工 事 等
ア 多世帯 修に等事工居改 該当 同 係 る
標 的 準 な費用の額 円
イ
当 該 多世帯 事に等修工改居 有 同 係 無 る の交付の有無等金助補
「 交 円 場合のさる補助金等の額」れ 有 付
ウ ア ら を差し か イ
引 円 超え ）合場る を い（額た 50万 円
エ 多世帯 工に等事修改居 該当 同 係 る 改修工事
限 度額 円
オ
とエ 少 の 金 ずかれいちうの額 ウ ない金額 円
5 ① オ ②オ ③オ 、 、
及 の び 合 計額 ④オ 円
⑥ 耐
久 向 住対は又修改震耐宅 一 ）事合場う行てせ併とかれずいの等工修改熱断 性 上改修 象 象 般 工 事 対等（
ア 当 該 対
象 象 般 準 の用費な額 住 一 熱工る係に事等修改断 標 的 宅 耐 該又は対修改震当
円
イ 当 該 対 象
住 耐震改修又は当該対 宅
象 般 一 に金助補る係等事工修改熱断 等 の 交付の有無
有 無
「 交 円 場合のさる補助金等の額」れ 有 付
ウ ア ら を差し か イ
引 円 超え ）合場る を い（額た 50万 円
エ 当該耐
久 向 標 的 性 等に事工修改上 準 額な費用の 円 係 る
オ
久 向 当 該耐 性 事に等修工改上 有 係 無 る の交付の有無等金助補
カ エ ら を差し か オ
引 円 超え る場合） を いた額（ 50万
円 キ
及び カ ウ の合計額 円
ク 当 該 対 象 住 宅 耐 震 改 修 及 び 当 該 耐 久 性 向 上 改 修 工 事 等 に 係 る 改 修 工 事 限 度 額 又 は 当 該 対 象
一 断熱 久 向 限 改 修 等及び当該耐事工 般 性 る事工修改修係に等事工改上 度額
円
ケ
と の金額の 少 う ち れかいず キ ク ない金額 円
⑦ ②オ ④オ 、
⑧ 耐
久 向 住対び及修改耐宅震 一 事工修等改熱断の 方両 と場う行てせ併合） 性 修改上 象 象 般 工 事 対（等
ア 当該対
象 標 的 宅住震改耐 準 な費用の額 円 修 に る係
イ
象 当 該対 住宅耐震改 有 修 無 に 金等の交付の有無助る係補
「 交 円 場合のさる補助金等の額」れ 有 付
ウ ア ら を差し か イ
引 円 超え ）合場る を い（額た 50万 円
エ 当該対
象 般 準 の費な額用 一 事工修改熱断等 標 的 円 に 係 る
オ
象 般 当 該対 一 断熱改修工事等 有 に 係 る補助金等の交付の有無
無
「 交 円 場合のさる補助金等の額」れ 有 付
カ エ ら を差し か オ
引 円 超え ）合場る を い（額た 50万 円
キ
久 向 標 的 当 該耐 性 等に事工修改上 準 な費用の額 円 係 る
ク
久 向 当 該耐 性 上改修工事等に 有 係 る 補助金等の交付の有無
無
「 交 円 場合のさる補助金等の額」れ 有 付
ケ キ
か 引 円 え超 場合る） を ら し差を たい（額 50万 円 ク
コ
及び ケ ウ の合計額 円 、 カ
サ 当 該 対 象 住 宅 耐 震 改 修 、 当 該 対 象
一 断熱 久 向 限 改 修 等及び当該耐事工 般 性 る事工修改修係に等事工改上 度額
円
シ
と の金額の 少 う ち れかいず コ サ ない金額 円
⑨ ②オ ④オ 、
Ⅱ．
固 税の 減 定 産 額 資
１
－ 方 附 第 第 に 則 規 定す １ 行施法税 令 12条 26項 る を改修たし耐場震合るす合適に準 ． 基 地
工 １ 地
方 附 第 第 に 法施税 則 12条 26項 規 する基準に適合する耐震改修 行 定 令
１
－ 方 第 の の２ 第 １ ２ 税法 附 則 15 条 ９ ． 地
項
に 規 該に宅住良優期長定認が屋家たしを修改震耐るす定当
す っ こととな る
た 場 合
工 事 の 種 別 及 び 内 容
地 向 に対する安全性の 震
上
を 目的 とした増築 築改 、 、 修繕又は模様替
１ 様模 ４ 繕修３ 築改 ２ 築増替
工 事 の 内 容
耐 改修を 震
含 む工事の費 円 用 の （全体工事費）額
上 円 のうち耐震改修の費用の額 記
長 優良住宅建築等計画の認定主体 期
長 第 認 号番定の画計等築建宅住良優号 期
長 平 月 月 年 日年定認の画計等築建宅住良優日 期 成
損失防 た改修工事をし 防失損止 る屋す当該に宅住良優期長定認が家たしを事工修改 ．熱 ２ 止 場 合 熱は又
こ っ とな と
た 場 合
工 事 の 種 別 及 び 内 容
必 須
と な る改修工事
窓 断熱性を高める改修工事 の
上 記 と 併 せ
て っ 行
た
改 修 工 事
１ を工修改るめ高性熱断の等井天事
２ 壁の断熱性を高める改修工事
３ 床等の断熱性を高める改修工事
工 事 の 内 容
熱
損 改修工事 費全（額の用の事工む 失 を 体 止防 工 事費） 含 円
上 損失防止 事額の用費の改工修 円 熱ちうの 記
熱
損 改修工事 失 に 防止 係 交無有の付等の金助補る 有 無
「
有 の場合 」
上 記 の 熱 損 失
防 改 ら 止 修 工 事の費用の額か
上 記 の 補 助 金 等 の 額 を 差
し 引 いた額
円
上 わ 工事が行 記
れ 認定長期優良住宅 た場合 に 該 当することとな 、 っ
長 優良住宅建築等計画の認定主体 期
長 第 認 号番定の画計等築建宅住良優号 期
長 平 優良住宅建築等画の認定年月日計 期
上 租 の工事が 記 税
特
別 租 置措 当工事に該るすすこと又は上記る規定に令行施法 の 工 事 置措 はくし若法 特別税
が 地
方税法若しくは地方税法施行令に規定する工事に該当すること若しくは上記の工事が行われ地方税法附則第 15条
の の２ っ ま 。 に 規 定当なととこすするに長る認定該期優良住宅 ９ ことを証明した す
証 平 月 年 日月年日 明 成
（ ）証明者が建築 １
士 務 する建築 士 事 所に 属 の場合
証 明
を っ 行
た
建 築 士
氏 印 名
住 所
一 級 建 築 士 、 二 級 建 築 士 又 は 木
造 の別 建 築 士
登 録 を 受 け た 都 道 府 県 名 （ 二 級 建 築 士
又 木 は
造
建 の場合） 築 士
証 明 を 行 っ た 建 築 士 の 属 す
る 築 建
士 務 事 所
一 級 建 築 士 事 務 所
、 事 又所は 建造築 事 所の別 二 士 務 木 士 務 級 建 築
（ ）証明者が ２
指 確 検査 機関の場合 定 認
証 明 を 行 っ た 指 定
確 検査 機関 認
名 印 称
住 所
指 定 年 月
日 び 及
指 定番号
指
定 を した者
調 査 を 行 っ た 建 築 士 又 は 建 築 基 準
適 判 合
定
資 格 者
建 士 築
の 合 場
一 級 建 築 士 、 二 級 建 築 士 又 は 木
造 の別 建 築 士
登 録 番 号
登 録 を 受 け た 都 道 府 県 名 （ 二 級 建 築 士
又 木 は
造
建 の場合） 築 士
建 判 基準適合 築
定
資 格 者の場合 登 録 番 号
登 録 を
（ 性場の関機価評能宅住録登が者明証）合 ３
証 明 を 行 っ た 登 録 住
宅 能評価機関 性
名 印 称
住 所
登 録 年 月
日 び登録番号 及
登 をした者 録
調 査 を 行 っ た 建 築 士 又 は 建 築 基 準 適 合 判 定 資 格
者 定合 格 検 者
建 築 士
の 場 合
一 級 建 築 士 、 二 級 建 築 士 又 は 木
造 の別 建 築 士
登 録 番 号
登 録 を 受 け た 都 道 府 県 名 （ 二 級 建 築 士
又 木 は
造
建 の場合） 築 士
建
築 準適合 基
判 者 定合 格 定資 格 検 者の場合
合 格 通 知
日 証書日付 付 又は合 格
合 格 通 知
番 証書番号 号 又は合 格
（ ）証明者が住宅 ４
瑕 疵 担 保 責 任 保
険 法 の場合 人
明 を 行 っ た 住 宅 瑕 疵 担
保 任保険 責
法 人
住 所
指 定 年 月 日
調 査 を 行 っ た 建 築 士 又 は 建 築 基 準 適 合 判 定 資 格
者 定合 格 検 者
建 築 士
の 場 合
一 級 建 築 士 、 二 級 建 築 士 又 は 木
造 の別 建 築 士
登 録 番 号
登 録 を 受 け た 都 道 府 県 名 （ 二 級 建 築 士
又 木 は
造
建 の場合） 築 士
建
築 準適合 基
判 者 定合 格 定資 格 検 者の場合
合 格 通 知
日 証書日付 付 又は合 格
合 格 通 知
番 証書番号 号 又は合 格
（ 紙 用
備
考
１ 「 証 明 申 請 者 」 の 「 住 所 」 及 び 「 氏 名 」 の 欄 に は 、 こ の 証 明 書
の 受け とるすよう 作 を付 交 者 の のを書明証名こを氏び及所住
成 す る 日
の すること 。 現況 により記 載
２ 「 家 屋 番 号 及 び 所 在 地 」 の
欄 事当該工 っ に記 載 とこるす 。 を 行 に 、 建登記のた家屋物 簿 在記を地号所び及番屋家れさた 載 は
３ 「
Ⅰ 中、 「が間期還償．１ 所得． 10 税 額 除控別特の」
上 の 住 宅 借 入 金 等 を 利 用 し て 増
改 欄 等をした場合」の 築
に は こ の 証 明 書 に よ
り 次記りよに とこるす 。 証 明 ていつに事工るすを 、 載
(1) 「 （ １ ） 実 施 し た 工 事 の 種 別 」 の 欄 に は 、
以 事工号６第 かれのの工事について記ずいで 載 。 下 よ第かりに１号工事 ら ま するものとする
① 第１号工事」の 「
欄 が当該工事 別税特 。 はに 、 租 措置 行ういと」令施施「下以（令行法 ）第
26条
第 25
改 築 、 大 規 模
の のかるす当該にれずい替様模の模規大は又繕に 修
応
じ 該当する番号を で むものとする 。 ○ 囲
② 第２号工事」の 「
欄 事第令行施が工該当 第 には 、 26条 25
項 第 ２ 号 に 規 定 す る 修 繕 又 は 模 様
替 あ て次に で っ
掲
げ ずるれにいののも 応じ を号番るす当該 で むものとする 。 該 当 にかるす ○ 囲
第 ５ 号 に 規 定 す る 主 要 構 造 部 （ 以 下
「 。 要構造部」という 主
）
で あ 階ういを床の下 に行うもの ていつ 半過の） び及床る 最 。
ロ
るもう行ていつに半過の段階の 階 主又段の過半の修繕模は要様替 で部構造 あ
間 仕 切 壁 及 び 建 築 物 の 構 造 上 重 要 で な い 間 仕 切 壁 を い う 。 ） の 室 内 に 面 す る 部
分 位置 の に切過半ていつに部一の壁仕つ間そ（のもう行ていの の
変
更 を うものに 限 。 伴 る ）
替 主 要 構 造 部 で あ る 壁 の 室 内 に 面 す る 部 分 の 過 半 に つ い て 行 う も の （ 当 該 修 繕 又 は 模 様 替
に る壁の過半について 係
遮
音 又は熱の 損失 の 向 限 。 防止 を性能のめたの 上させるものに る ）
③ 第３号工事」の 「
欄 事第令行施が工該当 第 には 、 26条 25
定 す る 修 繕 又 は 模 様 替 で
あ て っ 当 該
欄 掲げ るもののいずれに じ応 号該当する番を で るすとのもむ 。 該 当 すにかる に ○ 囲
④ 第４号工事」の 「
欄 事第令行施が工該当 第 には 、 26条 25
項 第 ４ 号 に 規 定 す る 修 繕 又 は 模 様 替 で あ っ て 当 該
欄 掲げ る規定又 じ応 を号番るす当該 で すとるもむの 。 は 基 にず準のいれに適合するか に ○ 囲
⑤ 第５号工事」の 「
欄 事第令行施が工該当 第 には 、 26条 25
模 様 替 で
あ て っ 当 該
欄 掲げ るもののいずれに じ応 号該当する番を で るすとのもむ 。 該 当 すにかる に ○ 囲
⑥ 「 第
６ 欄 工事」の 号
の う
ち 室の全のて居のて全「 はに 、 窓 の たの」合場改しを事工修熱断 、 欄 平成
20年
国 交通 土 省 告示 第 513
号 （ 備 考 ３ （ １ ） ⑦ 並 び に ４ （ １ ） ② 及 び ③ に お い て 「 省 エ ネ 改 修 対 象 工 事
告 」 。 示 と い う
） 第
２ 第１号に 掲げ 記る工事について 載 第該令行施が事工当 項 すしとのもる 、
26条
第 25
号 に 規 定 す る 修 繕 又 は 模 様 替 で あ っ て 当 該 欄 に 掲 げ る も の の い ず れ に 該 当 す る か に 応 じ 該 当 す
る おけ る 建準号（に令省るめ定を等基築能費消ーギルネエ物性 番
算 方 （平成 出 法等に係る事 項
28年
国 通交 。 算 方 示告 」ういと 。 土 省 告示 第 265 号 以 出 法 ）別表第 10 下 「
域 の 区 分 に お け る ８ 地 域 に お い て 窓 の 日 射 遮 蔽 性 を 高 め る 工 事 を 行 っ た 場 合 は 、
番 で むすとのもる 。ま た 区の域地「分」 はに 算 方 告示 表別第 号 を）１ ○ 囲 、欄同、中 欄 出 法
れ に 該 当 す る か に 応 じ 該 当 す る 番 号 を ○ で 囲 む も の と す る 。 「 改 修 工 事 前 の 住 宅 が
相 する断熱等性能等級」の 当
欄 住表能性宅 平（準基成 が相は改修工事前の住宅に当 本 示 す る 日
13年
国 交通 土 省 告示 第 1346
） 項 に 掲 げ る
「 － ５
１
断 ○ 囲 のの化素炭低 進促 法るす関に 平（成 熱 等 を性能等級」 で むものとする 市。都 律
24年 律 法
第 84号 56 第 ）
条 に 規 定 す る 認 定 低 炭 素 建 築 物 新 築 等 計 画 に 基 づ く 工 事 の 場
合 、 は
当
該 欄 掲げ るもののいずれに じ応 号該当する番を で るすとのもむ 。 該 当 すにかる に ○ 囲
、 「 改 修 工 事 の 住 宅 の 一 定 の 省 エ ネ 性 能 が 証 明 さ れ る 場 合 」 の 欄 に は 、
省 象 ネ改修対 エ
工
事 告示 第２ 項 、 載 。 に号第２ げ掲 ていつ工にる事 次より記に するものとする
イ 住 宅 証場るれさ明にりよ書価評能性合
当 26条 工事が施行令第 該
第 25
様 替 で
あ て っ 当 該
欄 掲げ るもののいずれに じ応 番る（号該当す 出 法 該 当 すにかる に 算 方 告示 別表第
10 に 掲 げ る 地 域 の 区 分 に お け る ８ 地 域 に お い て 窓 の 日 射 遮 蔽 性 を 高 め る 工 事 を 行 っ た 場 合 は 、
番 １）を 号
○ 囲 、、中欄同 欄 出 法 で るすとのもむ 。ま た の地」分区域「 には 算 方 告示 別表第
事 後 の 住 宅 の 日 本 住 宅 性 能 表 示 基 準 別 表 ２ － １ の （ い ） 項 に 掲 げ る 「 ５
－ － ○ 囲 １ エを」級等量費消ーギネル次一２ で るすとのもむ 。 断 熱 能等等級」又は「５性
ロ 増 改 場るれさ画証りよに定認の明等計築建宅住良優期長るよに築合
当 26条 工事が施行令第 該
第 25
替 で
あ て っ 当 該
欄 掲げ るもののいずれに じ応 番る（号該当す 出 法 該 当 すにかる に 算 方 告示 別表第
10 に 掲 げ る 地 域 の 区 分 に お け る ８ 地 域 に お い て 窓 の 日 射 遮 蔽 性 を 高 め る 工 事 を 行 っ た 場
合 、 は
番
号 で もるとのすむ 。同欄中、 欄 出 法 １ ） を ○ 囲 の「」分区域地 には 算 方 告示 別表第
事 後 の 住 宅 が 相 当 す る 日 本 住 宅 性 能 表 示 基 準 別 表 ２ － １ の （ い ） 項 に 掲 げ る 「 ５
－ － ○ 囲 １ エを」級等量費消ーギネル次一２ で るすとのもむ 。 断 熱 能等等級」又は「５性
(2) 「 ２）実施した工事の内容」の （
欄 事第令行施が工該当 第 には 、 26条 25
様 替 又 は 同 項 第 ６ 号 に 規 定 す る
修 ら 若当明をとこるす該し替様模はくに 繕
か に す る 工 事
の 体 を記内容 載 。 具 的 するものとする
(3) 「 （ ３ ） 実 施 し た 工 事 の 費 用 の 額 等
」 欄 の
に
は 、 象 、確 た記いつに容内てし認 載 記りよに次 とこるす 。 対 工事に関し 表るすに 、 載
① ① 」 欄 １号額の用費たし要に事工６第～事工号 「 第 の
に
は 、 第 施行令第 26条 25
項 第 １ 号 か ら
第 号 ６
ま 載 。 規でに もるすのとする 定 す 事記を額計合のる工す該にかれずいの別種の事工る当
② ② 「
第 はに 、 １ 号 金の」無有の付交等の助工る係に事工号６第補～事 欄 実施された法第
の 交 付 の 対 象 と な る 工 事 が 含 ま れ て い る か 否 か に 応
じ いれて 含、ま 含ま 、 る 場 には「有」を合
れ て い な い 場 合 に は 「 無 」
を で むものとする 。 ○ 囲
「 「 有 」
の る」額の等金助補れさ付交「の」合の 場
欄 措置 以ういと」法「下（法 。 には 租、 別特税 ）第
国 又 は 地 方 公 共 団
体 ら 付こ他のそ金れ るに記を額ののもず準 載 。 か 交付さ 給 ら のるすとするも れ る は又補金助
③ ① 「
か 引 円 え超 る場）合 欄 「 を 」 の ら② をし差 （額たい 100 万 には 、 ①
第 １ 号 工
事 」 ら ６号工事に要た費用の額第し ～ か
「
交 引 付 さ し差を」額の等金助補るれ いた額（ 100
万
円 超え る場合） 載 。 を を 記 するものとする
事 等 （ 省 エ ネ 改 修 工 事 ） 、 特 定 多 世 帯 同 居 改 修 工 事 等 又 は 特 定 耐 久 性 向 上 改 修 工 事 等 を 含 む 増
改 欄 等をした場合」の 築
に は こ の 証 明 書 に よ
り 次記りよに とこるす 。 証 明 ていつに事工るすを 、 載
施 し た 工 事
の 別」の 種
欄 明よに書り証のこ より記に次 のもるするすと 証 明 にていつ事工るすを には 、 、 載 。
1 「 高
齢 バ工修改ーリフアリ（等事工修改住居等事 者
： ％ はに 、 ２ 分控除の」） 欄 証明申請者が法第
41 条 の ３
の 項 第１ ２
の 規 定
の り記 載 第令行施が事工該当 適 用 を け受 合に場るすとうよ 限 すものとしる 、
26 条 の ４ 第 ４ 項 に 規 定 す る 増 築 、 改 築 、 修 繕 又 は 模 様 替 で
あ て っ 当 該
欄 掲げ るもののいずれに じ応 号該当する番を で るすとのもむ 。 該 当 すにかる に ○ 囲
修 工 事 等 （ 省 エ ネ 改 修 工 事 ： ２ ％ 控 除 分 ） 」 の 欄
の ての「全 には 、 う 居 ち 室 の」合場たしを事工修の改全ての窓の断熱 、 欄 証明申請者が法第
す る 場 合 で あ っ て 、 当 該 工 事 が 省 エ ネ 改 修 対 象
工 告 第３ 項 事 示
第 １ 号
に げ掲 る工事で あ り記 載 工行事が施当令該第 合に場る 限 としのもるす 、
26 条 の ４ 第 ７ 項 に 規 定 す る 増 築 、 改 築 、 修 繕 又 は 模 様 替 で
あ て当 に 算 方 示告 表別第 っ 該 欄 げ掲 ものるの該にれずい 応じ 号（当番るす該 出 法 当 す にかる
に 掲 げ る 地 域 の 区 分 に お け る ８ 地 域 に お い て 窓 の 日 射 遮 蔽 性 を 高 め る 工 事 を 行 っ た 場 合 は 、
番 で むすとのもる 。ま た 区の域地「分」 はに 算 方 告示 表別第 号 を）１ ○ 囲 、欄同、中 欄 出 法
能 等 級 」 の 欄 に は 改 修 工 事 前 の 住 宅 が 相 当 す る 日 本 住 宅 性 能 表 示 基 準 別 表 ２ － １ の （ い ） 項 に 掲 げ
る １断熱等 ○ 囲 の炭素化低の 促進 関する法に 第 「 性 ５ 能 を」等級 － で するむものと 市都。 律
す る 認 定 低 炭 素 建 築 物 等 新 築 計 画 に 基 づ く 工 事 の 場
合 、 は
当
該 欄 掲げ るもののいずれに じ応 号該当する番を で るすとのもむ 。 該 当 すにかる に ○ 囲
） 」 の 欄 の
う 、 ち
「
改 はに 、 修 工 がの」合場るれ明証さ能の事の性宅住一定の省エネ 欄 証明申請者が法第
ネ 改 修 対 象 工 事 告 示 第 ３
項 るに合場 限 、 載 。 第 掲げ 事で工る あ り 記りよに次ていつに事工当該 するものとする ２ 号 に
イ 住 宅 証場るれさ明にりよ書価評能性合
当 26 工事が施行令第 該
条 の ４ 第 ７ 項 に 規 定 す る 増 築 、 改 築 、 修 繕 又 は 模 様 替 で
あ て っ 当 該
欄 掲げ るもののいずれに じ応 番る（号該当す 出 法 該 当 すにかる に 算 方 告示 別表第
に お け る ８ 地 域 に お い て 窓 の 日 射 遮 蔽 性 を 高 め る 工 事 を 行 っ た 場 合 は 、
番 １）を 号
○ 囲 、、中欄同 欄 出 法 で るすとのもむ 。ま た の地」分区域「 には 算 方 告示 別表第
基 準 別 表 ２ － １ の （ い ） 項 に 掲 げ る 「 ５
－ － ○ 囲 １ エを」級等量費消ーギネル次一２ で るすとのもむ 。 断 熱 能等等級」又は「５性
ロ
増 場るれさ明証りよに定認の画等計築建宅住良優期長るよに築改合
当 26 工事が施行令第 該
条 の ４ 第 ７ 項 に 規 定 す る 増 築 、 改 築 、 修 繕 又 は 模 様 替 で
あ て っ 当 該
欄 掲げ るもののいずれに じ応 番る（号該当す 出 法 該 当 すにかる に 算 方 告示 別表第
げ る 地 域 の 区 分 に お け る ８ 地 域 に お い て 窓 の 日 射 遮 蔽 性 を 高 め る 工 事 を 行 っ た 場 合 は 、
番 １）を 号
○ 囲 、、中欄同 欄 出 法 で るすとのもむ 。ま た の地」分区域「 には 算 方 告示 別表第
住 宅 が 相 当 す る 日 本 住 宅 性 能 表 示 基 準 別 表 ２ － １ の （ い ） 項 に 掲 げ る 「 ５
－ － ○ 囲 １ エを」級等量費消ーギネル次一２ で るすとのもむ 。 断 熱 能等等級」又は「５性
④ 工修改ネエ省（等事工修改熱断事 「
： ％ には 、 １ 除）」の控分 欄 が第法証者請申明 41
条 の ３
の 項 第５ ２
の 規 定
の り記 載 第令行施が事工該当 適 用 を け受 合に場るすとうよ 限 すものとしる 、
26条
の ４ 第 19
築 、 修 繕 又 は 模 様 替 で
あ て当 に 算 方 示告 表別第 っ 該 欄 げ掲 ものるの該にれずい 応じ 号（当番るす該 出 法 当 す にかる
合 は 、
番 で むすとのもる 。ま た 区の域地「分」 はに 算 方 告示 表別第 号 を）１ ○ 囲 、欄同、中 欄 出 法
（ い ） 項 に 掲 げ
る １断熱等 ○ 囲 の炭素化低の 促進 関する法に 第 「 性 ５ 能 を」等級 － で するむものと 市都。 律
56 条 に 規 定 す る 認 定 低 炭 素 建 築 物 等 新 築 計 画 に 基 づ く 工 事 の 場
合 、 は
当
該 欄 掲げ るもののいずれに じ応 号該当する番を で るすとのもむ 。 該 当 すにかる に ○ 囲
⑤ 多世帯 居改修工事等（ 特定 「 同
同 ： ％ はに 、 居改修工事 ２ の」）分除控 欄 証明申請者が法第
項
又 項 第８ は
の 規 定
の り記 載 第令行施が事工該当 適 用 を け受 合に場るすとうよ 限 すものとしる 、
か に 応 じ 該 当 す る 番 号 を ○ で 囲 む も の と す る 。 ま た 、 同 欄 中 、 「 改 修 工 事 前 」 及 び 「 改 修 工 事 後 」 の 欄 に は
、 おけ 室理調る 、 玄便及所関の数を記び 載 。 居 室浴 、 るすとのもるす 住 の にに供する部分用
⑥ 特定耐 「
条 の ３ の ２ 第 １ 項 又 は 第 ５ 項 の 規 定 の 適 用 を 受 け よ
う する場合に と
限 もとのしるす 、 記り 載 改せ併と等事工修定熱断特が事工該当 て 行 う施行令第
、 「 第 １ 号 工 事 」 、 「 第 ２ 号 工 事 」 、 「
第 号工事」の ３
欄 備 ３（１） ① ら③ りよに記 載 第該令行施が事工当 はに 、 考 か とのもるすし 、
26条
第 25
欄 の 該 当 す る 番 号 を ○ で 囲 む も の と し 、 特 定 断 熱 改 修 工 事 等 に つ い て は 「 特 定 断 熱 改 修 工 事 等
（ ： エネ改修工事 省
２ 控除分）」の 欄 、② 又は ③ 載 。 ％ に よ記りのにかれずい するものとする
せ て 行 う 第 １ 号 工 事 ～ 第 ４
号 事（１ 工
％ には 、 考 か るすものとし 、 除控分）」 欄 備 ３（）１ ① ら④ 記りよに 載 令第行施 の
26条
第 25
項 第 １ 号 か ら 第 ４ 号 ま で に 規 定 す る 修 繕 又 は 模 様 替 で あ っ
て に 応じ を号番るす当該 で すとのもむる 。 当 該 欄 掲げ のるれずいのも ○ 囲 か に る該当すにか
(2) 欄 （２）実施し工事の内容」のた 「
に
は 、 施行令第 26
項 に 規 定 す る 増 築 、 改 築
、 条、同 項９ 築増す定規にる 改築 、 条同 第 修 第 、 修はは又替様模くし若繕 繕 若 替はくし模様
19 項 に 規 定 す る 増 築 、 改 築 、
修 ら 若当明をとこるす該し替様模はくに 繕
か に す る 工 事
の 体 を記内容 載 。 具 的 するものとする
(3) 「 （ ３ ） 実 施 し た 工 事 の 費 用 の 額 等
」 欄 の
に
は 、 象 、確 た記いつに容内てし認 載 記りよに次 とこるす 。 対 工事に関し 表るすに 、 載
の 額 」 に は 、
高 ずを額計合の事工るす当該にかれいの８～１の等事工修改住居等者記 齢
載 。 するものとする
交 付 さ れ る 補 助 金 又 は 給 付 金 そ の 他 こ れ ら に 準 ず る も の の 交 付 の 対 象 と な る 工 事 が 含 ま れ て い る か 否 か に 応
じ いれて 含、ま 含ま 、 る 場 には「有」を合
れ て い な い 場 合 に は 「 無 」
事 の 費 用 に 関 し 国 又 は 地 方 公 共 団
体 ら 付こ他のそ金れ るに記を額ののもず準 載 。 か 交付さ 給 ら のるすとするも れ る は又補金助
「
ウ らイ を差し いた額（ 引 50 ア か
万 円 を 超 え る 場 合 ） 」 の 欄 に は 、 「 ア 高 齢 者 等 居 住 改 修 工 事 等 に 要
し ら 費用の額」か た
「 交付される補助金等 引 載 。 の 額 」を差し イ いた額を記 するものとする
さ れ
る 載 合」に記 場
し た 場 合 は
１ 載 。 ～ ４ の事記を額計い合工かるれずに該当すの するものとする
給 付 金 そ の 他 こ れ ら に 準 ず る も の の 交 付 の 対 象 と な る 工 事 が 含 ま れ て い る か 否 か に 応
じ いれて 含、ま 含ま 、 る 場 には「有」を合
れ て い な い 場 合 に は 「 無 」
を で むものとする 。 ○ 囲
公 共 団
体 ら 付こ他のそ金れ るに記を額ののもず準 載 。 か 交付さ 給 ら のるすとするも れ る は又補金助
「
ウ らイ を差し いた額（ 引 50 ア か
万 円 を 超 え る 場 合 ） 」 の 欄 に は 、 「 ア 特 定 断 熱 改 修 工 事 等 に 要
し ら 費用の額」か た
「 交付される補助金等 引 載 。 の 額 」を差し イ いた額を記 するものとする
、 特 定
多 修工居改 載 。 世 事 同帯 等 す記を額計合の事る工当４のに～１のいずれか該 するものとする
付 さ れ る 補 助 金 又 は 給 付 金 そ の 他 こ れ ら に 準 ず る も の の 交 付 の 対 象 と な る 工 事 が 含 ま れ て い る か 否 か に 応
じ いれて 含、ま 含ま 、 る 場 には「有」を合
れ て い な い 場 合 に は 「 無 」
を で むものとする 。 ○ 囲
事 の 費 用 に 関 し 国 又 は 地 方 公 共 団
体 ら 付こ他のそ金れ るに記を額ののもず準 載 。 か 交付さ 給 ら のるすとするも れ る は又補金助
「
ウ らイ を差し いた額（ 引 50 ア か
万 円 を 超 え る 場 合 ） 」 の 欄 に は 、 「 ア 特 定 多 世 帯 同 居 改 修 工 事 等 に 要
し ら 費用の額」か た
④ 「 ⑤ 特 定 耐 久 性 向 上 改 修 工 事 等 の 費 用 の 額 等 （ ２ ％ 控 除 分 ） 」 の 欄 の う ち 、 「 ア
久 定耐 特
性 等上改修工事 欄 特定耐 性 １の等事工修改上～ に 要 の」額の用費たし 向 はに 、 久 向
11の 載 ず事記を額計合の工れす当該にかる い
す る も の と す
る 。
そ の 他 こ れ ら に 準 ず る も の の 交 付 の 対 象 と な る 工 事 が 含 ま れ て い る か 否 か に 応
じ いれて 含、ま 含ま 、 る 場 には「有」を合
れ て い な い 場 合 に は 「 無 」
を で むものとする 。 ○ 囲
公 共 団
体 ら 付こ他のそ金れ るに記を額ののもず準 載 。 か 交付さ 給 ら のるすとするも れ る は又補金助
「
ウ らイ を差し いた額（ 引 50 ア か
万 円 を 超 え る 場 合 ） 」 の 欄 に は 、 「 ア 特 定 耐 久 性 向 上 改 修 工 事 等 に 要
し ら 費用の額」か た
「 交付される補助金等 引 載 。 の 額 」を差し イ いた額を記 するものとする
⑤ 「 ⑥
はに ウ②、 らイ をし差 （額たい ② び及 ⑤ウ 」の額計合の 欄 かア「 引 50 ウ 、 ウ④、ウ③
万
円 超え る場合） 「かア 引 を 」 ③ウ、 らイ を差し いた額（ 50
万
円 超え る場合） 「かア 引 を 」 ④ウ、 らイ を差し いた額（ 50
万
円 超え る場合） ウ⑤ か「ア 引 を 及 び らイ を差し いた額（ 50
万
円 超え る場合） とものすするる を 」 の 額記を計合 載 。
熱 改 修 工 事 等 の 費 用 の 額 等 （ １ ％ 控 除 分 ） 」 の 欄 の う ち 、 「 ア 断 熱 改 修 工 事 等 に 要 し た 費 用 の 額
」 は に
、 載 。 改断熱 もるすのとする 修 工 事記を額計合のる工す該にかれずいの６～１の等事当
も の の 交 付 の 対 象 と な る 工 事 が 含 ま れ て い る か 否 か に 応
じ いれて 含、ま 含ま 、 る 場 には「有」を合
れ て い な い 場 合 に は 「 無 」
を で むものとする 。 ○ 囲
欄 に は 、 断 熱 改 修 工 事 等 を 含 む 住 宅 の 増 改 築 等 工 事 の 費 用 に 関 し 国 又 は 地 方 公 共 団
体 ら 付こ他のそ金れ るに記を額ののもず準 載 。 か 交付さ 給 ら のるすとするも れ る は又補金助
「
ウ らイ を差し いた額（ 引 50 ア か
